Общество с ограниченной ответственностью «Вдохновение» (сокращённое наименование — ООО «Вдохновение»), именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице Генерального директора Тетюшева Андрея Александровича, действующего на основании Устава, осуществляющее медицинскую деятельность на основании лицензии № Л041-01146-34/00313791 от 31.05.2017, выданной Комитетом здравоохранения Волгоградской области (перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, — в соответствии с лицензией), с одной стороны, и
гр. _______________________________________________________, именуемый(ая) в дальнейшем «Потребитель» (он же «Пациент»), с другой стороны, а при участии заказчика — _______________________________________________________, именуемый(ая) «Заказчик», совместно именуемые «Стороны», заключили настоящий Договор о нижеследующем.
1. Предмет договора
Исполнитель обязуется оказать Потребителю платные медицинские услуги, соответствующие номенклатуре медицинских услуг, а Потребитель (Заказчик) обязуется оплатить их в порядке и сроки, установленные настоящим Договором.
Перечень, объём и стоимость платных медицинских услуг определяются на основании прейскуранта Исполнителя, плана лечения и (или) сметы, являющейся неотъемлемой частью настоящего Договора (при её составлении). Перечень услуг указывается в приложении (плане лечения, смете) к настоящему Договору.
Платные медицинские услуги предоставляются при наличии информированного добровольного согласия Потребителя (законного представителя), оформленного в соответствии со статьёй 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
2. Сведения о сторонах
Исполнитель: Общество с ограниченной ответственностью «Вдохновение»; адрес: 403876, Волгоградская область, г. Камышин, микрорайон 5-й, дом 45Д; ОГРН 1153443027540; ИНН 3453003453; КПП 345301001; тел. 8 (937) 545-55-25; сайт стоматология-вдохновение.рф; адрес электронной почты Lida.tet@yandex.ru.
Потребитель (Пациент): ФИО ______________________________; дата рождения __________; адрес места жительства ______________________________; телефон __________; документ, удостоверяющий личность: ____________ серия ______ № __________, выдан __________________________ «__» ______ ____ г.
Законный представитель (при оказании услуг несовершеннолетнему / недееспособному): ФИО ______________________________; адрес ______________________________; телефон __________; документ, удостоверяющий личность ______________________________; документ, подтверждающий полномочия ______________________________.
Заказчик (если отличается от Потребителя): ФИО / наименование ______________________________; адрес ______________________________; телефон __________; для юридического лица — ОГРН __________, ИНН __________.
3. Стоимость услуг и порядок оплаты
Стоимость медицинских услуг определяется в соответствии с прейскурантом Исполнителя, действующим на дату оказания услуг, и указывается в плане лечения (смете). Цены на услуги указываются в рублях.
Оплата производится Потребителем (Заказчиком) в порядке предоплаты / по факту оказания услуг (нужное указать в плане лечения) путём внесения наличных денежных средств в кассу Исполнителя или безналичным перечислением.
При оплате Потребителю (Заказчику) выдаётся документ, подтверждающий произведённую оплату (кассовый чек или бланк строгой отчётности). По обращению Потребителя Исполнитель выдаёт справку об оплате медицинских услуг для представления в налоговые органы.
В случае если при оказании услуг требуется предоставление на возмездной основе дополнительных услуг, не предусмотренных настоящим Договором, Исполнитель предупреждает об этом Потребителя (Заказчика). Такие услуги оказываются на основании дополнительного соглашения к Договору.
4. Права и обязанности сторон
Исполнитель обязуется: оказать услуги качественно, в соответствии с условиями Договора, порядками и стандартами медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций; предоставить Потребителю в доступной форме информацию о состоянии его здоровья, методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах; обеспечить сохранность врачебной тайны; выдать по требованию медицинские документы (их копии) и выписки.
Потребитель обязуется: предоставить Исполнителю достоверные сведения о состоянии своего здоровья; соблюдать назначения и рекомендации лечащего врача, режим лечения и правила поведения пациента в медицинской организации; своевременно оплатить оказанные услуги; являться на приём в согласованное время.
Исполнитель в письменной форме уведомляет Потребителя (Заказчика) о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника), в том числе назначенного режима лечения, может снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь невозможность её завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Потребителя.
Потребитель имеет право на выбор врача (с учётом согласия врача), отказ от медицинского вмешательства, получение информации о своих правах и состоянии здоровья, защиту сведений, составляющих врачебную тайну, возмещение вреда, причинённого здоровью при оказании медицинской помощи.
5. Условия и сроки оказания услуг
Сроки оказания услуг определяются планом лечения и согласуются Сторонами с учётом состояния здоровья Потребителя и объёма медицинского вмешательства.
Качество оказываемых услуг должно соответствовать условиям Договора, а при отсутствии в Договоре условий об их качестве — требованиям, предъявляемым к таким услугам.
6. Ответственность сторон
За неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательств по Договору Стороны несут ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации.
Вред, причинённый жизни или здоровью Потребителя в результате оказания платных медицинских услуг ненадлежащего качества, подлежит возмещению Исполнителем в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение услуги, если докажет, что это произошло вследствие нарушения Потребителем условий Договора, рекомендаций и назначений Исполнителя, либо вследствие непреодолимой силы.
7. Порядок изменения и расторжения договора
Настоящий Договор может быть изменён или расторгнут по соглашению Сторон, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации.
В случае отказа Потребителя после заключения Договора от получения медицинских услуг Договор расторгается; Потребитель (Заказчик) оплачивает Исполнителю фактически понесённые расходы, связанные с исполнением обязательств по Договору.
Обязанность Исполнителя по возврату денежной суммы, уплаченной Потребителем (Заказчиком), возникает в соответствии с главой III Закона Российской Федерации «О защите прав потребителей».
8. Заключительные положения
Договор составлен в ____ экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному для каждой из Сторон. Договор хранится в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об архивном деле.
Потребитель (Заказчик) уведомлён о возможности получения соответствующих видов и объёмов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Граждане, находящиеся на лечении, обязаны соблюдать режим лечения, в том числе определённый на период временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинской организации.
Во всём, что не предусмотрено настоящим Договором, Стороны руководствуются законодательством Российской Федерации.
9. Подписи сторон
_______________________ / А.А. Тетюшев / М.П.